KEGAWATDARURATAN

KEGAWATDARURATAN DALAM SYOK GANGGUAN PERDARAHAN

@ Perdarahan Selama Kehamilan
PERDARAHAN PADA TRIMESTER I
Sekitar 20% wanita hamil pernah mengalami perdarahan pada awal kehamilan dan separuhnya mengalami abortus
Abortus ialah ancaman/pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan; sebagai batasan umur kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat badan anak kurang dari 500 gram
Setiap perdarahan pada awal kehamilan terlebih dahulu harus dipikirkan berasal dari tempat pelekatan plasenta atau permukaan choriodecidua dan dianggap mengancam kelangsungan dan kehamilan
Anamnesis diperlukan dalam mendiagnosis perdarahan pada trimester I
Anamnesis pada Perdarahan Trimester I
1. Perdarahan : ¬ Kuantitas,¬ Kualitas/sifatnya
2. Nyeri : ¬ Kuantitas/kualitas
3. Hari pertama haid terakhir
4. Gejala dan tanda kehamilan
5. Riwayat obstetri terdahulu
6. Riwayat ginekologi seperti: ¬ Servisitis,¬ Riwayat, operasi
1. Riwayat keluarga berencana, Penyebab perdarahan pada kehamilan trimester I sering sulit ditentukan walaupun telah dilakukan pemeriksaan lengkap. Pemeriksaan dalam dan spekulum hendaknya dilakukan dengan hati-hati terutama jika penyebabnya adalah karsinoma servik. Walaupun insiden karsinoma servik dengan kehamilan sangat jarang yaitu 1 : 3000
Dalam pemeriksaan spekulum dapat dilihat asal perdarahan; perdarahan disebabkan oleh gangguan kehamilan jika darah berasal dari ostium uteri. Pada beberapa wanita hamil dapat terjadi pula perdarahan dalam jumlah sedikit yang disebabkan oleh penembusan villi khorialis ke dalam desidua saat implantasi ovum
Pemeriksaan pènunjang yang diperlukan adalah:
1)USG untuk menentukan apakah janin masih hidup
2)Test Kehamilan
3)Fibrinogen pada missed abortion
1. Abortus Iminen
¬ Perdarahan minimal dengan nyeri/tidak
¬ Uterus sesuai dengan umur kehamilan
¬ Servile belum membuka
¬ Test hamil : positif
¬ USG : Produk kehamilan dalam betas normal
1. Abortus Insipien
¬ Perdarahan dengan gumpalan darah
¬ Nyeri lebih kuat
¬ Servile terbuka den teraba ketuban
¬ Hasil konsepsi masih berada dalam kavum uteri
1. Abortus Inkomplit
¬ Perdarahan hebat sering menyebabkan syok
¬ Perdarahan disease gumpalan darah den jaringan konsepsi
¬ Servile terbuka
¬ Sebagian basil konsepsi masih tertinggal dalam kavum uteri
1. Abortus Kompiit
¬ Perdarahan den nyeri minimal
¬ Seluruh hasil konsepsi telah dikeluarkan
¬ Ukuran uterus dalam bates normal
¬ Servik tertutup
1. Missed Abortion
¬ Perdarahan minimal
¬ Sering didahului oleh tanda abortus iminen yang kemudian
menghilang spontan/setelah tempi
¬ Tanda den gejala laumil menghilang
¬ USG : Hasil konsepsi masih dalam uterus namun tak ada tanda ke-
langsungan hidupnya
1. Abortus Inteksi/septik
¬ Abortus yang disertai infeksi den dapat berlanjut dengan abortus
septik
Diagnosis Banding Perdarahan Trimester I
1. Abortus
2. Mola hidatidosa
3. Kelainan lokal pada vagina/servik : Varises, Perlukaan,¬ Karsinoma, Erosi, Polip
4. Kehamilan ektopik terganggu
5. Menstruasi & hamil normal
Pada abortus iminen penanganannya terdiri atas istirahat baring untuk menambah aliran darah ke uterus dan mengurangi rangsangan mekanis. Fenobarbital 3 x 30 mg atau diazepam 3 x 2 mg dapat diberikan untuk menenangkan pasien. Pemberian hormon atau tokolitik dapat dipertimbangkan bila hasil USG menunjukkan janin masih hidup
Pengeluaran hasil konsepsi diindikasikan pada abortus insipien, abortus inkomplit, missed abortion dan abortus dengan infeksi
Pengosongan uterus dapat ditakukan dengan kuret vakum atau cunam abortus disusul kerokan. Pada kasus dengan perdarahan berat atau syok, resusitasi cairan hendaknya dilakukan terlebih dahulu dengan NaCl atau RL disusul transfusi darah. Setetah syok teratasi dilakukan kuret
Pada missed abortion bila kadar fibrinogen rendah sebaiknya dikoteksi terlebih dahulu. Pengeluaran hasil konsepsi dapat diinduksi terlebih dahulu dengan pitosin drip atau dilatasi dengan laminaria. Pengeluaran hasil konsepsi pada abortus infeksi hendaknya dilindungi dengan antibiotika spektrum 1uas
Komplikasi abortus biasanya anemi oleh karena perdarahan, infeksi dan perforasi karena tindakan kuret
Perdarahan Pada Trimester II
Perdarahan pada trimester II sering dihubungkan dengan adanya komplikasi lambat dalam kehamilan, seperti partus prematurus imminen, pertumbuhan janin yang terlambat, dan solusio plasenta. Dapat juga perdarahan disebabkan oieh mola hidatidosa dan inkompetensi sevik
Pemeriksaan obstetri lengkap dan USG perlu dikerjakan pada setiap perdarahan trimester II. Pada USG dapat dipantau pertumbuhan dan keadaan bayi dalam kandungan. Pasien dengan perdarahan trimester II memerlukan pemeriksaan rutin spesialistik, dan karditokografi dapat diindikasikan pada kehamilan trimester III
Penanganan perdarahan yang disebabkan partus prematurus imminen berupa istirahat baring, pemberian tokolitik dan penanganan terhadap faktor risiko persalinan preterm. Sedangkan pada inkompetensi servik dapat dilakukan pengikatan servik
Perdarahan Pada Trimester III (antepartum)
Definisi perdarahan antepartum menurut WHO adalah perdarahan pervagina setelah 29 minggu kehamilan atau lebih. Perdarahan yang terjadi umumnya lebih berbahaya dibandingkan perdarahan pada umur kehamilan kurang dari 28 minggu karena biasanya disebabkan faktor plasenta; perdarahan dan plasenta biasanya hebat dan mengganggu sirkulasi O2, CO2dan nutrisi dari ibu ke janin.
Penyebab Tersering Perdarahan pada Trimester III, yaitu: Solusio Plasenta 30 %, Plasenta Previa 32 %, Vasa Previa 0,1% , Inpartu Biasa l0 %, Kelainan Lokal 4 %, Tidak diketahuisebabnya 23,9%
Penyebab utama perdarahan antepartum yaitu plasenta previa dan solusio plasenta; penyebab lainnya biasanya berasal dari lesi lokat pada vagina/servik.
Setiap pasien perdarahan antepartum hams dikelota oleh spesialis. Pemeriksaan dalam merupakan kontra indikasi kecuali dilakukan di kamar operasi dengan perlindungan infus atau tranfusi darah
USG sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk membantu diagnosis. Bila plasenta previa dapat disingkirkan dengan pemeriksaan USG dan pemeriksaan dengan spekutum dapat menyingkirkan kelainan tokal pada servik/vagina maka kemuñgkinan sotusio ptasenta harus dipikirkan dan dipersiapkan penanganannya dengan seksama
PLASENTA PREVIA
Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.
Dikenal 4 klasifikasi dari plasenta previa:
1)Plasenta previa totalis : - Plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum
2)Plasenta previa lateralis : - Plasenta menutupi sebagian dan ostium uteri intenum
3)Plasenta previa marginalis - Tepi plasenta berada tepat pada tepi ostium uteri internum
4)Plasenta letak rendah : - Plasenta berada 3 - 4 cm pada tepi ostium uteri internum
Pengelolaan
Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa hams dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi.
Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBF
• Perdarahan sedikit keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring, hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang. Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang didiagnosis plasenta previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan
• Jika perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif
Bila umur kehamilan 37 minggu/lebih dan TBF 2500 g maka dilakukan penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervagina/perabdominal. Persalinan pervagina diindikasikan pada plasentaprevia marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat diberikan pitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesar
Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana perbukaan
Penentuan jenis plasenta previa dapat dilakukan dengan USG dan pemeriksaan dalam atau spekutum di kamar operasi
Komplikasi ibu yang sering terjadi adalah perdarahan post partum dan syok karena kurang kuatnya kontraksi segmen bawah rahim, infeksi dan trauma dan uterus/servik
Komplikasi bayi yang sering terjadi adalah prematuritas dengan angka kematian ± 5%
SOLUSIO PLASENTA
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada fundus/korpus uteri sebelum janin lahir
Dalam klinik, solusio plasenta dibagi menjadi 3:
a)Ringan, Bila perdarahan kurang dan 100 - 200 ml, uterus tidak tegang, terlepasnya plasenta
b)Sedang, Bila perdarahan 200 m1 uterus tegang, presyok, gawat janin, pelepasan plasenta 1/4 - 2,3 bagian, fibrinogen 120 - 150 mg %.
c)Berat, Bila uterus tegang, syok, janin telah mati, plasenta lepas 2/3 sampai se1uruhnya
Namun demikian, sifat perdarahan pada solusio ptasenta sangat bervariasi. Perdarahan dapat banyak, sedikit atau berulang, perdarahan dapat pula terselubung bahkan dapat juga
regresi.Gejala yang kadang ringan menyebabkan kesulitan dalam diagnosis pasti solusio otasenta pada pemeriksaan antenatal. Pemeriksaan USG tidak selalu memberikan gambaran yang jelas. Namun 50% pasien mempunyai tanda dan gejala yang cukup jelas untuk didiagnosis solusio p1asenta
Pasien yang mempunyai risiko mengalami solusio plasenta adalah : primitua, multi-paritas, tali pusat pendek, trauma, hipertensi, pereklamsi/eklamasi, riwayat obstetri jelek, merokok dan riwayat perdarahan pada trimester I dan II
Hipertensi merupakan penyebab tersering terjadinya solusioplasenta (47%), kemungkinan solusio plasenta pada kehamilan selanjutnya adalah 10%
Pengelolaan
Setiap pasien yang dicurigai solusio plasenta harus dirujuk ke spesialis karena memerlukan monitoring yang lengkap baik dalam kehamilan maupun persalinan
Bila umur kehamilan
•Solusio plasenta ringan maka pengelolaan konservatif meliputi tirah baring, sedatif, mengatasi anemia, monitoring keadaan janin dengan kardiotokografi dan USG serta menunggu persalinan spontan.
•Pada solusio plasenta sedang dan berat atau solusio plasenta ringan yang memburuk, jika persalinan diperkirakan 6 jam
Bila umur kehamilan 37 minggu/TBF 2500 g seksio sesar diindikasikan jika persalinan pervagina diperkirakan berlangsung lama baik pada solusio plasenta ringan, sedang maupun berat. Pasien dengan solusio plasenta sedang/berat, tranfusi darah atau resusitasi cairan hendaknya dilakukan terlebih dahulu sebelum tindakan obstetri. Ketuban dapat segera dipecah tanpa memperdulikan apakah persalinan pervagina atau perabdominal untuk mengurangi regangan uterus
Komplikasi solusi plasenta pada ibu biasanya berhubungan dengan banyaknya darah yang hilang. gangguan pembekuan darah, infeksi, gagal ginjal akut, perdarahan post partum yang disebabkan atonia uteri atau uterus couvelaire, reaksi transfusi serta syok neurogenik oleh karena kesakitan
Komplikasi pada janin berupa asfiksi, berat bayi lahir rendah, prematuritas dan infeksi. Disamping itu bayi yang lahir hidup dengan riwayat solusio plasenta mempunyai risiko 7 x lebih sering mengalami cerebral palsy yang mungkin disebabkan anoksia dan komplikasi dan syok
KESIMPULAN
Semua wanita dengan perdarahan pervagina selama kehamilan seyogyanya ditangani oleh spesialis. Peranan USG dalam menunjang diagnosis sangat diperlukan. Pemeriksaan Hb (hemoglobin) harus dilakukan untuk mengetahui beratnya anemi dan perdarahan yang terjadi. Pemeriksaan fibrinogen perlu dilakukan bagi kasus missed abortion dan solusio plasenta.Pemeriksaan spekulum berguna untuk mendeteksi adanya kelainan lokal pada saluran genital bagian bawah. Jika dalam anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang tidak dapat ditentukan diagnosisnya, dan perdarahan minimal maka pasien dapat dikelola sebagai pasien rawat jalan dengan pemeriksaan antenatal biasa. Perdarahan akibat solusio plasenta berhubungan erat dengan angka kematian bayi dan mempunyai risiko 3 kali lebih tinggi untuk terjadinya prematuritas dan pertumbuhan janin yang terhambat.
@ Gangguan Perdarahan Haid

Gangguan perdarahan haid (dysfunctional uterine bleeding) adalah penyebab paling umum perdarahan vagina yang tidak normal selama reproduksi wanita tahun. Diagnosis DUB harus digunakan hanya ketika organik dan struktural lain penyebab perdarahan vagina yang abnormal telah dikesampingkan.
Siklus menstruasi normal terjadi setiap 21-35 hari dengan menstruasi selama 2-7 hari. Kehilangan darah rata-rata adalah 35-150 mL total, yang mewakili 8 atau lebih sedikit pembalut per hari direndam dengan biasanya tidak lebih dari 2 hari berat.
Patofisiologi
Selama siklus menstruasi normal, hari pertama berhubungan dengan hari pertama menstruasi.
Fase menstruasi biasanya berlangsung selama 4 hari dan melibatkan disintegrasi dan
functionalis peluruhan dari lapisan endometrium. Proliferasi (folikular) fase meluas dari hari
ke-5 ke hari 14 dari siklus khas. Hal ini ditandai oleh proliferasi endometrium disebabkan
oleh stimulasi estrogen. Estrogen dihasilkan oleh folikel ovarium berkembang di bawah
pengaruh follicle-stimulating hormone (FSH). Selular proliferasi endometrium ditandai, dan
panjang dan spiral convolutedness arteri meningkat. Fase ini berakhir sebagai puncak
produksi estrogen, memicu FSH dan LH (luteinizing hormone) gelombang.
Pecahnya folikel ovarium berikut, dengan pelepasan sel telur (ovulasi). Sekretoris (luteal) fase
ini ditandai dengan produksi progesteron dan estrogen kurang kuat oleh korpus luteum.
Memanjang dari hari 15 ke hari 28 dari siklus khas. The functionalis lapisan endometrium
peningkatan ketebalan, dan stroma menjadi edematous. Jika kehamilan tidak terjadi, estrogen
dan progesteron umpan balik ke hipotalamus, dan produksi FSH dan LH jatuh. Spiral arteri
menjadi berkurang digulung dan aliran. Pada akhir siklus, mereka bergantian kontrak dan
bersantai, menyebabkan kerusakan pada lapisan dan functionalis mens untuk memulai.
Sekitar 90% dari hasil DUB dari anovulasi, dan 10% terjadi dengan siklus ovulasi. Selama
siklus anovulatoir, korpus luteum gagal untuk membentuk, yang menyebabkan kegagalan
siklus normal sekresi progesteron. Hal ini menyebabkan produksi dilawan terus-menerus
estradiol, merangsang pertumbuhan berlebih dari endometrium. Tanpa progesteron,
endometrium proliferates dan akhirnya outgrows pasokan darah, yang menyebabkan nekrosis.
Hasil akhirnya adalah produksi berlebih dari aliran darah rahim.
Dalam ovulasi DUB, berkepanjangan menyebabkan sekresi progesteron penumpahan tidak
teratur endometrium. Ini mungkin berkaitan dengan tingkat rendah yang konstan estrogen
yang berdarah di sekitar ambang batas. Hal ini menyebabkan endometrium bagian memburuk
dan hasil dalam bercak. Progesteron menyebabkan konversi enzimatik untuk estrone estradiol,
hormon estrogen yang kurang kuat. Perubahan dalam endometrium tetap sekretorik dalam
kelenjar. Pasien yang menunjukkan gejala-gejala ini di tahun-tahun reproduksi sering
memiliki siklus ovulasi atau sekunder alasan untuk mengubah fungsi hipotalamus (misalnya,
penyakit ovarium polikistik).
Berfungsi pendarahan dari rahim dapat digambarkan sebagai berikut:
Menoragia - berkepanjangan (> 7 d) atau berlebihan (> 80 mL sehari) pendarahan rahim
terjadi secara berkala.
Metrorrhagia - rahim pendarahan yang terjadi pada tidak beraturan dan lebih sering dari
biasanya interval
Menometrorrhagia - yang lama atau pendarahan rahim yang berlebihan terjadi pada beraturan
dan lebih sering dari biasanya interval
Intermenstrual pendarahan (spotting) - perdarahan uterus jumlah variabel yang terjadi antara
periode menstruasi yang teratur
Polymenorrhea - rahim pendarahan yang terjadi pada interval teratur kurang dari 21 hari
Oligomenorrhea - rahim pendarahan yang terjadi dengan interval 35 hari untuk 6 bulan
Amenore - Tidak rahim pendarahan selama 6 bulan atau lebih
Kategori utama DUB meliputi:
- Estrogen terobosan pendarahan
- Penarikan estrogen pendarahan
- Progestin terobosan pendarahan
- Frekuensi

Amerika Serikat
Sebanyak 10% dari wanita dengan siklus ovulasi normal dilaporkan telah mengalami DUB. Wanita gemuk cenderung memiliki penyimpangan dalam siklus menstruasi mereka karena produksi nonovarian estrogen endogen sering berkaitan dengan jaringan adiposa derajat. Hal ini biasanya mengakibatkan siklus berkepanjangan amenore yang bergantian dengan siklus metrorrhagia atau menometrorrhagia.
Internasional
Tidak ada budaya kegemaran hadir dengan keadaan penyakit ini. Namun, perlu diketahui
bahwa negara-negara, termasuk Amerika Serikat, yang memiliki populasi besar atlet
perempuan memiliki lebih banyak pengakuan entitas ini. Pada atlet, hilangnya lonjakan LH,
dan juga, sebuah defisiensi fase luteal cenderung untuk hadir. Ini dicirikan oleh fase luteal
singkat dari kurangnya produksi progesteron atau efek. Stimulasi progesteron yang tidak
memadai ini dapat hidup berdampingan dengan tinggi, rendah, atau tingkat estrogen yang
normal dan seringkali mengakibatkan masalah yang sama dalam siklus anovulatoir seperti
amenore.
Mortalitas / Morbiditas
Morbiditas berhubungan dengan jumlah kehilangan darah pada saat menstruasi, yang kadang-
kadang cukup parah untuk menyebabkan perdarahan syok.
Meskipun, DUB sendiri jarang berakibat fatal, membedakan presentasi ini dari yang dari
kanker endometrium adalah penting. Pengembangan kanker endometrium berkaitan dengan
stimulasi estrogen dan hiperplasia endometrium. Termasuk gejala pendarahan
pascamenopause, yang biasanya dianggap sebagai kanker sampai terbukti sebaliknya.
Race
DUB tidak mempunyai kegemaran untuk ras tetapi, perempuan kulit hitam memiliki insiden yang lebih tinggi dan lebih tinggi Leiomioma estrogen. Sebagai hasilnya, mereka cenderung mengalami lebih episode perdarahan vagina yang abnormal.
Usia
DUB yang paling umum pada usia yang ekstrem wanita reproduksi tahun, baik di awal atau di
dekat akhir, tetapi mungkin terjadi kapan saja selama masa reproduksi.

Sebagian besar kasus berat DUB terjadi pada gadis remaja selama 18 bulan pertama setelah
menstruasi, ketika mereka dewasa sumbu hipotalamus-hipofisis mungkin gagal untuk
merespon estrogen dan progesteron, menyebabkan anovulasi.
Pada periode perimenopause, DUB mungkin merupakan manifestasi awal kegagalan ovarium
menyebabkan penurunan kadar hormon atau respons terhadap hormon, demikian juga
mengarah pada anovulatoir siklus. Pada pasien yang 40 tahun atau lebih, jumlah dan kualitas
folikel ovarium berkurang. Follicles terus berkembang tetapi tidak menghasilkan cukup
estrogen sebagai respon terhadap FSH untuk memicu ovulasi. Estrogen yang dihasilkan
biasanya mengakibatkan siklus akhir-terobosan estrogen pendarahan.
Klinis Sejarah
Pasien sering hadir dengan keluhan amenore, oligomenorrhea, menoragia, atau metrorrhagia.
Mintalah pasien untuk membandingkan jumlah pembalut atau tampon yang digunakan per
hari dalam siklus menstruasi normal ke nomor yang digunakan pada saat presentasi. Tampon
rata-rata mempunyai 5 mL darah; pad memegang rata-rata 5-15 mL darah.
Kadang-kadang, perdarahan yang sebesar-besarnya dengan tanda dan gejala terkait dari
hipovolemia, termasuk hipotensi, takikardia, diaphoresis, dan pucat. Pasien-pasien ini
biasanya tidak memiliki vagina atau nyeri panggul yang berhubungan dengan episode
pendarahan, dan gejala sistemik lainnya jarang dicatat kecuali perdarahan vagina memiliki
penyebab organik.
Sebuah riwayat reproduksi harus selalu dapat diperoleh, termasuk yang berikut:
- Menstruasi keteraturan
- Menstruasi terakhir (LMP), termasuk aliran dan durasi
- Gravida dan para
- Sebelumnya aborsi atau penghentian kehamilan baru
- Penggunaan kontrasepsi
- Pertanyaan tentang sejarah medis harus mencakup sebagai berikut:
- Tanda dan gejala hipovolemia
- Diabetes mellitus
- Hipertensi
- Hipotiroidisme, hipertiroidisme
- Penyakit hati
- Penggunaan obat, termasuk eksogen hormon, antikoagulan, aspirin, Antikonvulsan,
dan antibiotik .
Alternatif dan pengobatan pelengkap modalitas, seperti herbal dan suplemen
Panel pakar internasional termasuk dokter kebidanan / dokter ahli kandungan dan
hematologists telah mengeluarkan panduan untuk membantu dokter untuk lebih mengenali
kelainan perdarahan, seperti penyakit von Willebrand, sebagai penyebab pendarahan
menoragia dan pasca-melahirkan dan untuk memberikan terapi penyakit-spesifik untuk
kelainan perdarahan. 1 historis , kurangnya kesadaran yang mendasari gangguan perdarahan
telah menyebabkan underdiagnosis pada wanita dengan perdarahan saluran reproduksi yang
abnormal. Ahli panel konsensus yang diberikan rekomendasi tentang bagaimana untuk
mengidentifikasi, konfirmasi, dan mengelola gangguan pendarahan. Kelainan perdarahan
yang mendasarinya harus dipertimbangkan ketika seorang pasien memiliki salah satu dari
berikut:
- Menoragia sejak menarke
- Riwayat keluarga gangguan pendarahan



@ ANTE PARTUM BLEEDING – SUSPECT PLACENTA PREVIA ~ PERDARAHAN
1. Pengertian
a. Ante Partum Bleeding (APB) / perdarahan ante partum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.
Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya dari pada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu. Klasifikasi APB
- Bersumber dari kelainan placenta
Palcentra previa
Solutio placenta
APB yang belum jelas sumbernya; insersio velamentosa roptum sinus marginalis, plasenta sirkum vakita
- Tidak bersumber dari kelainan placenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misal; kelainan servix dan vagina (polip, erosio, varises yang pecah) serta trauma.
b. Placenta Previa adalah keadaan dimana placenta berimplantasi pada tempat abnormal yakni pada segmen bawah rahim, sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan/ostium uteri internal (OUI)
Klasifikasi Placenta Previa; yang pasti belum ada kata sepakat, karena pembagian tidak berdasarkan keadaan anatomi melainkan keadaan fiosiologik yang berubah-rubah. Klasifikasi tersebut terdiri dari;
- Palcenta previa sentralis/totalis; bila pada pembukaan 4-5 cm teraba placenta menutupi selutuh ostea.
- Palcenta previa lateralis; bila pada pembukaan sebagian 4-5 cm ditutupi oleh placenta.
Palcenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostea bagian belakang. Palcenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostea bagian depan.
Palcenta previa marginalis; bila sebagian kecil/hanya pinggir ostea yang ditutupi placenta
Klasifikasi menurut Buku AS
- Palcenta previa totalis; bila seluruh ostea ditutupi oleh placenta
- Palcenta previa partialis; bila sebagian ostea ditutupi oleh placenta
- Palcenta letak rendah/low lying placenta; bila pinggir placenta berada 3-4 cm di atas pinggir pembukaan. Pada periksa dalam tidak teraba.
Klasifikasi menurut Browne
- Tingkat 1: lateral palcenta previa; bila pinggir bawah palcenta berinsersi sampai ke SBR, namun tidak sampai ke pinggir pembukaan
- Tingkat 2: marginal palcenta previa; bila placenta mencapai pinggir pembukaan ostea
- Tingkat 3: complete palcenta previa; bila placenta menutupi ostea waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap.
- Tingkat 4: central placenta previa: bila placenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkappun.
2. Etiologi
Penyebab yang pasti belum diketahui dengan jelas. Faktor-faktor yang dikemukakan:
a. Endometrium yang inferior
b. Chorion leaves yang persistent
c. Corpus luteum yang bereaksi lambat
Strassman mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vasfolarisasi yang kurang pada decidua~atropi dan peradangan
3. Faktor-faktor Etiologi
a. Umur dan paritas
- Pada primigravida umur >35 tahun lebih sering dibandingkan umur < 25 tahun
- Pada multipora lebih sering
b. Endometrium hipoplastis: kawin dan hamil umur muda.
c. Endometrium bercacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, curettage, dan manual placenta.
d. Corpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi.
e. Adanya tumor; mioma uteri, polip endometrium.
f. Kadang-kadang pada malnutrisi
4. Diagnosa dan gambaran klinis
a. Anamneses
- Gejala pertama; perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu/trimester III
- Sifat perdarahan; tanpa sebab, tanpa nyeri, berulang
- Sebab perdarahan; placenta dan pembuluh darah yang robek; terbentuknya SBR, terbukanya osteum/manspulasi intravaginal/rectal.
- Sedikit banyaknya perdarahan; tergantung besar atau kecilnya robekan pembuluh darah dan
placenta. b. Inspeksi
- Dapat dilihat perdarahan pervaginam banyak atau sedikit.
- Jika perdarahan lebih banyak; ibu tampak anemia.
c. Palpasi abdomen
- Janin sering belum cukup bulan; TFU masih rendah.
- Sering dijumpai kesalahan letak
- Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala masih
goyang/floating.
5. Pengaruh Placenta Previa terhadap kehamilan
a. Karena terhalang oleh placenta maka bagian terbawah janin tidak dapat masuk PAP. Kesalahan- kesalahan letak; letak sunsang, letak lintang, letak kepala mengapung.
b. Sering terjadi partus prematur; rangsangan koagulum darah pada servix, jika banyak placenta
yang lepas kadar progesterone menurun dan dapat terjadi His, pemeriksaan dalam.
6. Pengaruh Placenta Previa terhadap partus
a. Letak janin yan tidak normal; partus akan menjadi patologis
b. Bila pada placenta previa lateralis; ketuban pecah/dipecahkan dapat terjadi prolaps funkuli
c. Sering dijumpai insersi primer d. Perdarahan.
7. Komplikasi Placenta Previa
Prolaps tali pusat, prolaps placenta, pacenta melekat sehingga harus manual dan kalau perlu
dibersihkan dengan kerokan, robekan-robekan jalan lahir karena tindakan, perdarahan post partum, infeksi karena perdarahan, bayi prematur/kelahiran mati.
8. Penanganan (pasif)
a. Tiap perdarahan triwulan III yang lebih dari show harus segera dikirim ke Rumah sakit tanpa
dilakukan suatu manipulasi/UT.
b. Apabila perdarahan sedikit, janin masih hidup, belum inpartus, kehamilan belum cukup 37 minggu/berat badan janin kurang dari 2.500 gram persalinan dapat ditunda dengan istirahat, obat-obatan; spasmolitik, progestin/progesterone, observasi teliti.
c. Siapkan darah untuk transfusi darah, kehamilan dipertahankan setua mungkin supaya tidak prematur
d. Bila ada anemia; transfusi dan obat-obatan penambah darah.
Masalah Keperawatan: Masalah Kolaborasi:
§ Kekurangan cairan - Kekurangan Cairan
§ Distres janin
§ Potensial terjadi shock
§ Gangguan ADL
§ Cemas
Pemeriksaan Diagnostik:
§ Darah lengkap, USG
§ Hasil; Hb: 9,6 PVC: 30,0 Trombosyt: 243.000
§ Hasil USG: Tampak janin T/H letak lintang, kepala BPD= 83,5 sesuai kehamilan 33 minggu, Placenta di SBR belakang meluas sampai menutupi Osteum Uteri Internum Grade II
Diagnosa Keperawatan:
1. Resiko kekurangan cairan sehubungan dengan adanya perdarahan.
2. Resiko terjadi distress janin sehubungan dengan kelainan letak placenta.
3. Potensial terjadi shock hipovolemik sehubungan dengan adanya perdarahan.
4. Ganguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene sehubungan dengan aktivitas yang terbatas.
5. Gangguan psikologis cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kehamilan yang bermasalah.
Intervensi:
Dx 1: Resiko kekurangan cairan sehubungan dengan adanya perdarahan.
a. Kaji tentang banyaknya pengeluaran caiaran (perdarahan). b. Observasi tanda-tanda vital.
c. Observasi tanda-tanda kekurangan cairan dan monitor perdarahan.
d. Pantau kadar elektrolit darah.
e. Periksa golongan darah untuk antisipasi transfusi.
f. Jelaskan pada klien untuk mempertahankan cairan yang masuk dengan banyak minum.
g. Kolaborasi dengan dokter sehubungan dengan letak placenta.
Dx 2: Resiko terjadi distress janin sehubungan dengan kelainan letak placenta.
a. Observasi tanda-tanda vital.
b. Monitor perdarahan dan status janin. c. Pertahankan hidrasi.
d. Pertahankan tirah baring.
e. Persiapkan untuk section caesaria .
Dx 3: Potensial terjadi shock hipovolemik sehubungan dengan adanya perdarahan.
a. Observasi tanda-tanda terjadinya shock hipolemik.
b. Kaji tentang banyaknya pengeluaran cairan (perdarahan).
c. Observasi tanda-tanda vital.
d. Observasi tanda-tanda kekurangan cairan dan monitor perdarahan.
e. Pantau kadar elektrolit darah.
f. Periksa golongan darah untuk antisipasi transfusi.
g. Jelaskan pada klien untuk mempertahankan cairan yang masuk dengan banyak minum.
Dx 4: Ganguan pemenuhan kebutuhan personal hygiene sehubungan dengan aktivitas yang terbatas.
a. Berikan penjelasan tentang pentingnya personal hygiene
b. Berikan motivasi untuk tetap menjaga personal hygiene tanpa melakukan aktivitas yang berlebihan
c. Beri sarana penunjang atau mandikan klien bila klien masih harus bedrest
Dx 5: Gangguan psikologis cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang kehamilan yang bermasalah..
a. Beri dukungan dan pendidikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan pemahaman dan kerja sama dengan tetap memberikan informasi tentang status janin, mendengar dengan penuh perhatian, mempertahankan kontak mata dan berkomunikasi dengan tenang, hangat dan empati yang tepat.
b. Pertahankan hubungan saling percaya dengan komunikasi terbuka. Hubungan rasa saling percaya terjalin antara perawat dan klien akan membuat klien mudah mengungkapkan perasaannya dan mau bekerja sama.
c. Jelaskan tentang proses perawatan dan prognosa penyakit secara bertahap. Dengan mengerti tentang proses perawatan dan prognosa penyakit akan memberikan rasa tenang.
d. Identifikasi koping yang konstruksi dan kuatkan. Dengan identifikasi dan alternatif koping akan membantu klien dalam menyelesaikan masalahnya.
e. Lakukan kunjungan secara teratur untuk memberikan support system. Dengan support system akan membuat klien merasa optimis tentang kesembuhannya